Tratamento home care e os planos de saúde

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Embora o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) tenha dirimido a questão de obrigatoriedade dos planos de saúde fornecerem tratamento domiciliar (home care) quando houver expressa indicação médica, ainda é comum tais questões serem levadas ao judiciário.

De acordo com a Súmula 90 do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP):

“Havendo expressa indicação médica para utilização dos serviços de home care, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.”

A súmula acima consolida o entendimento que tem sido adotado pelas câmaras que compõem a Subseção de Direito Privado 1 do mencionado Tribunal: havendo indicação médica, o plano de saúde não pode se recusar a fornecer o tratamento médico. Confira-se:

“Se o paciente não tem escolha e o trato de sua moléstia não está excluído pelo contrato, negar o serviço domiciliar importará, inevitavelmente, negar a proteção contratual, porque a internação hospitalar, para o mesmo fim, certamente o médico não recomenda e a seguradora, mais, ainda negaria.” (AI 325.974.4/9)

Destaca-se que esse entendimento segue aquele que é aplicado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ):

“O serviço de Home Care é um tratamento semelhante ao dado em um hospital. Trata-se do recebimento domiciliar de todos os cuidados necessários à recuperação do paciente, por meio de uma equipe qualificada. A internação domiciliar é, pois, uma forma de diminuir os custos, substancialmente menores em relação àqueles com que a ré arcaria em caso de internação hospitalar, sendo efetivamente vantajosa. Ademais, se o objetivo da internação é a melhor recuperação ou melhores condições ao paciente, havendo indicação médica de que a domiciliar é a mais adequada, esta deve ser deferida (…) Verifica-se que o Acórdão recorrido está em sintonia com a jurisprudência deste Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual, se o contrato de plano de saúde prevê a cobertura de determinado tratamento, não podem ser excluídos os procedimentos imprescindíveis para o seu êxito.” (Agravo em REsp nº 65.735-RS, Rel. Min. Sidnei Beneti, STJ)

Nesse sentido, a jurisprudência tem afastado o argumento dos planos de saúde de que a concessão de tratamento home care implicaria no desequilíbrio econômico do contrato. Segundo o STJ, não haveria que se falar em desequilíbrio econômico porque os custos com a internação domiciliar seriam compensados com os da internação hospitalar, em sua substituição.

Outro ponto que resulta afastado é a alegação de que, nos termos do artigo nº 16, inciso IV, Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), as operadoras de plano de saúde poderiam prever quais eventos estariam cobertos ou excluídos no contrato. De acordo o STJ, a previsão deste dispositivo legal não autoriza as operadoras a limitar a expectativa do beneficiário do plano de saúde, mas tão somente a disciplinar, com clareza, os seus respectivos instrumentos contratuais.

Por fim, ressalta-se que, ao tratar do tema, o STJ estabeleceu critérios para que o home care fosse coberto pelas operadoras de plano de saúde:

“Por outro lado, é importante registrar que a cobertura de internação domiciliar deve observar algumas circunstâncias relevantes, assim expostas exemplificativamente: i) haver condições estruturas de residência, (ii) real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente, (iii) indicação do médico assistente, (iv) solicitação da família, (v) concordância do paciente e (vi) não afetação do equilíbrio contratual, como nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia não supera o custo diário em hospital” (REsp 1537301/RJ, Terceira Turma, DJe 23/10/2015).

Fonte: https://dpma.adv.br/home-care-plano-saúde-obrigatoriedade/